그녀는 언어로 표현할 수 없는 고통이 무엇인지 알고 있었지만, 이번에는 더 심한 상황이었다. 어린 시절, 나나-빌키수 하비브는 팔이나 다리, 허리에서 그것을 느꼈지만, 이번에는 마치 그녀의 온몸이 멈춰버린 것 같았다. 그녀는 움직일 수 없었다. 아버지는 그녀를 차에 태워 뒷좌석에 눕혀야 했다. 그녀는 병원으로 가는 동안 코란의 구절을 암송하며 자신이 무사히 지나가기를 기도했다.
그것은 지난해 1월, 그녀의 27번째 생일을 불과 몇 주 앞두고 Oxbryta라는 겸상부분적혈구병 약물의 재처방을 받기 위해 전화를 걸었던 때에 시작되었다. 그녀의 보험사와의 혼선이 있었고, 그들은 더 많은 알약 비용을 지불하지 않겠다고 했으므로 그녀는 며칠 동안 약 없이 지냈다. 어느 날 하비브는 보통보다 더 무기력하게 체육관에 가고 있었고, 그다음 날 그녀는 중환자실에 입원하게 되었다. 그녀는 일주일 이상 의식을 잃고 있었다.
수요일, 화이자는 이 약물을 시장에서 철수한다고 발표했으며, 그 이후로 의사들은 하비브가 겪었던 일로부터 환자들을 보호하기 위해 분주하게 움직이고 있다. 모든 사람은 두 가지 가능성 사이에서 갈등하고 있었다: 약물을 복용하는 것이 환자에게 위험을 초래할 수 있지만, 약물을 갑자기 중단하는 것도 환자에게 위험을 초래할 수 있다.
혈액학자들은 이 약물을 복용하고 있는 환자들을 찾기 위해 파일을 뒤지기 시작했으며, 그들에게 갑자기 중단하기보다는 점차적으로 약을 줄이도록 지시했다. 이것은 회사가 추천한 방식이 아니었다. 회사는 즉시 어떤 추천도 하지 않았다. 다른 사람들은 동의하지 않았지만, 많은 의사들에게는 점진적으로 줄이는 것이 급각성을 피하는 최선의 방법으로 보였다. 저산소증, 의료 시스템에 대한 신뢰 감소와 같은 다른 결과는 알아내는 데 더 오랜 시간이 걸릴 것이다.
“지금 저는 실험용 더미인 것 같아요.”라고 발티모어의 34세 재무 분석가인 알도리스 M. 베이트는 말했다. 그는 환자 Advocacy 그룹으로부터 인스타그램에서 리콜 소식을 들었고, 자신의 겸상적혈구병 의사가 전화로 점차 줄이는 조언을 해줘서 기뻤다고 했다. “저는 FDA에서 승인된 새로운 약을 더 복용할지 고민하고 있어요.”
의사들과 환자들은 모든 면에서 데이터가 부족하다고 느꼈다.
Oxbryta 철수의 의미: 화이자, 환자들, FDA를 위한
철수의 뒷면에는 심각한 우려가 있었다. 식품의약국(FDA)은 2019년에 Oxbryta를 승인했지만, 위험과 이익을 세밀하게 이해하기 위한 데이터 수집 및 임상 시험은 계속되었다 — 그리고 새로운 위험이 발생했다. 일부 환자에게서 이 약물이 증상이 완화되기보다는 통증 위기와 관련이 있는 것으로 보였다. 서부 아프리카나 브라질에서 이 약물을 복용했던 연구 자원자 중 일부는 사망했다. Oxbryta가 반드시 원인이라는 증거는 없었지만, 일부 경우에는 말라리아나 다른 감염이 관련되어 있었다. 그러나 화이자에 따르면, 사망자와 통증 위기 간의 “불균형”이 있었다. 더 많은 조사가 진행됨에 따라 이익이 더 이상 위험을 초과하지 않았다.
하비브의 이야기는 심각하지만 일종의 일화적 경험이었다 — 의사들은 Oxbryta를 중단한 경우 일부에게서 관찰한 패턴이었다. 2022년, 알약이 없이 외출한 후 다발성 장기 기능 부전으로 이어진 경우 보고서가 있었다. 유사한 사례가 몇 건 있었다. 그러나 의사들은 또한 알약 복용을 잊어먹거나 알약이 다 떨어진 환자들도 문제가 없었던 사례를 많이 보았다. 현재 누가 갑작스럽게 중단했을 때 어떤 문제를 겪을지는 알기 어려웠다.
금요일 아침, 전국의 존경받는 전문가들이 중증 겸상적혈구병 센터 협회의 웨비나에 접속하여 무엇을 해야 할지 알아내기 위해 모였다.
“저는 보콜로터가 어떤 사람들에게는 매우 유익하다고 확신합니다.”라고 혈액학자이자 협회의 회장인 줄리 칸터가 말했다. “저는 또한 그게 해를 끼친다고 확신합니다 — 그리고 우리가 아직 누가 혜택을 보고 누가 해를 입었는지 모른다는 점도 확신합니다.”
점진적 중단은 입증되지 않았고, 일관되지 않았다. 약국이 더 이상 이를 판매할 수 없는 상황에서 환자가 남은 알약의 숫자에 따라 달라졌다. “우리 약사들은 이 문제를 살펴봤고 — 다시 말해 데이터 없이 — 그냥 ‘기본 약사 관점에서, 이 방식이 최선이다’라고 말했습니다.”라고 소아 혈액학자 루이스 후가 공동 발표자로 말했다. “이것은 데이터의 지원 없이 이루어졌습니다. 이것은 단지 해를 끼치지 않으려는 방법일 뿐입니다.”
하비브에게 Oxbryta는 자신감과 통제력의 추가적인 원천이었다. 그녀가 2019년이나 2020년쯤 복용을 시작했을 때, 그녀는 잘 지내고 있었다. 그녀는 20대이며 어린 시절 이래 처음으로 겸상적혈구 위기로 병원에 입원하지 않았다. 그녀는 이미 여러 약물 중 하나인 하이드록시우레아를 복용하고 있었지만, 임신하기 원할 때 중단해야 한다는 것을 알고 있었다. 자신의 혈액 검사를 개선하는 것이 그녀를 더 회복력 있게 만들 수 있다고 생각했다.
격상적혈구병은 적혈구를 통해 체내 산소를 운반하는 분자인 헤모글로빈의 질병이다. 그녀가 유전적으로 물려받은 돌연변이는 그녀의 헤모글로빈을 끈적하게 만들어 다른 헤모글로빈뿐만 아니라 운반하고자 하는 산소에도 달라붙는 경향이 있었다. 이는 뭉치로 형성되어 적혈구를 예리한 초승달 모양으로 변형시키고, 내부 튜브처럼 보이지 않게 만들었다. 이러한 “겸상”들은 혈관 안쪽을 긁고 염증을 일으켰다. 그들은 통증 위기를 유발하는 차단을 초래하며, 조직이 산소가 부족해 도움을 요청하는 신호를 보냈다.
Oxbryta는 헤모글로빈의 끈적임을 변화시켜 산소에 더 잘 결합할 수 있게 만들었다. 이는 결국 적혈구의 수명을 연장시킬 수 있었다. 운반 능력이 향상된 것과는 별개로, 이 화합물이 화학적 영향을 넘어서서 느낄 수 있는 영향을 미치는지에 대한 질문이 여전히 남아 있었다.
의사들이 겸상적혈구병 환자들에게 원치 않는 불임 수술을 강요하는 방법
FDA의 승인은 증상보다는 헤모글로빈 수치에 기반했다. 그러나 하비브는 약간의 차이를 느꼈고, 에너지가 조금 더 넘치는 기분이었다. 그녀의 혈액 검사 결과는 9그램/데시리터에서 13그램으로, 낮은 수준에서 정상으로 증가했다.
그녀가 약이 다 떨어졌을 때, 가설에 따르면 그녀의 헤모글로빈은 갑자기 산소 운반 능력을 잃었다. 마치 비행기 cabin 압력 변화와 비슷하게, 그녀의 몸이 갑자기 더 호흡이 어려운 구역으로 작용하게 되었다. 그녀는 그 시기에 MCAT 시험 공부를 하고 있었고, 의식이 돌아올 때마다 계속 떠오르는 생각은 “시험 날짜를 다시 조정해야 해!”였다. 그런 다음, 그녀는 다시 의식을 잃었다.
일이 끝난 후, Oxbryta를 재개하는 것은 너무 큰 도박처럼 느껴졌다 — 그것이 그녀의 몸에 있을 때의 문제 때문이 아니라, 철수할 때의 문제 때문에였다. “이런 상황에 놓이고 싶지 않아요.”라고 하비브는 말했다. “더 이상 접근할 수 없게 되고 그런 일이 다시 생길 수 있다는 것은 정말 싫어요. 한 번 회복할 수 있고 두 번도 회복할 수 있다는 보장이 없어요.”
현재, 모두가 접근이 줄어들고 있다. “우리가 또 무엇을 잃을 수 있겠어요?”라고 발티모어의 34세 베이트가 말했다. “응급실에 가면 사람들이 당신의 고통을 믿지 않아요.”
이미 지난 10년 간 승인된 또 다른 치료법인 크리잔리주맙의 효능도 상충되는 임상시험 결과로 의문을 받고 있다. 혈액 수혈이 유용한 도구가 될 수 있지만, 때때로 강한 면역 반응을 유발할 수 있다. 하이드록시우레아는 일부 환자들에게는 너무 많은 부작용을 줄 수 있어 복용을 계속할 수 없게 만들 수 있다. 유전자 요법은 “치료”가 될 수 있지만, 모든 사람에게 제공되거나 접근할 수 있는 것은 아니다.
질병이 있는 미국인들 대다수는 흑인 인종이며, 이 분야의 연구는 오랫동안 방치되었고, 치료는 오랫동안 인종차별과 낙인으로 가득 차 있었다. “겸상적혈구병 전사 공동체에서 역사적으로 자신들이 실험 대상으로 여겨졌다는 느낌을 받는 사람들이 많아요.”라고 하비브가 말했다.
이번 주의 상황은 두 가지 면에서 컸다. 어떤 환자들은 위험할 수 있는 약물을 처방받았던 것일 수 있고, 또 어떤 이들은 예고 없이 도움이 되는 것을 잃기도 한다는 점이다. 이는 하루에도 여러 번 복용했던 약물에 관한 소식일 뿐 아니라, 이 약물이 알려지는 방식, 경고나 지침이 거의 없이 공표된 것이었다. 한 환자 옹호자는 충격을 받아서 논평하기 어려웠다고 말했다. 또 다른 환자는 너무 놀라서 처음에는 믿지 못했다고 했다.
“저는 모두의 안전이 우려됩니다. 아무도 극심한 부작용을 겪고 있지 않기를 바랍니다.”라고 휴스턴 겸상적혈구병 협회의 회장이자 CEO인 콀네시아 맥크루즈가 말했다. 그녀는 이번 주 Oxbryta를 갑자기 중단할 것이라고 생각했지만, 예전처럼 아무 문제 없었다고 했다. 하지만 동시에 그녀는 이러한 상황이 이상하게 급작스러웠고, 이 약물이 여전히 특정 그룹을 위해 약장에 보관될 수 있을지 궁금해했다. “겸상적혈구병 환자는 다 같지 않아요.”
제이슨 마스트가 보도에 기여했습니다. 이 기사는 콜네시아 맥크루즈의 새 코멘트를 포함하도록 업데이트되었으며, 오류를 수정하여 크리잔리주맙의 효능이 상충되는 임상시험 결과로 질의되었다는 점을 고쳤습니다.
