잠깐의 멈춤: 외과의사가 공동 창조한 개념이 생명을 구하고 있습니다

다니엘 홀은 2007년부터 VA 피츠버그 의료 시스템에서 반인치 넓이의 복강경 절개로 담낭을 제거하고 생명 구하는 수술을 시행해왔습니다.

하지만 그의 경력 초반, 그는 가장 큰 동기는 2시의 전화 통화라는 것을 깨달았습니다.

“불안해하는 가족들과 환자들과 상담하며, 언제 칼날을 서랍에 넣어야 할지를 결정하는 것이죠.”라고 그는 말했습니다. “환자의 목표를 명확히 하고, 사람들이 정말로 중요한 것이 무엇인지 이해하도록 도와주고, 수술 위기 상황에서 무엇이 중요한지를 이해하도록 도와주는 것은 우리가 하는 가장 보람 있는 일입니다.”

그의 수술 옵션과 환자의 목표를 일치시키고자 하는 욕구는 여러 차례의 보조금 시도로 이어졌지만, 그는 기대했던 대로 연구 경력을 시작하지 못하다가 오마하에서 VA 동료이자 혈관외과 의사인 제이슨 조하닝의 연구를 알게 되었습니다.

지금, 그들은 함께 “수술 일시 정지(Surgical Pause)”를 개척하고 검증하였습니다. 이는 칼날을 서랍에 넣어야 할지를 아는 과학적인 방법으로, “허약한” 환자들의 수술 후 사망률을 25%에서 8%로 줄였으며, 전국 50개 이상의 VA 병원 및 여러 민간 병원에서 수술 관행을 변화시키고 있습니다. 여기에는 피츠버그 대학교 의료 센터도 포함됩니다.

“수술 일시 정지는 우리의 노인 환자 치료에 있어 게임 체인저입니다.”라고 UPMC의 수석 고급 실무 관리자인 벤자민 레이놀즈가 말했습니다.

“노인 환자들은 특히 취약합니다. 허약은 수술 후 합병증과 사망 위험을 최대 4배까지 증가시킬 수 있다는 것을 알고 있습니다. 수술 일시 정지를 사용함으로써, 우리는 그들의 치료를 맞춤화하고 사망 위험을 줄이며, 성공적인 결과를 위한 최고의 기회를 제공할 수 있습니다.”

“허약(frailty)”이 노인들 사이에서 더 흔하지만, 그 정의는 나이에 의존하지 않고 “생리학적 여유(physiologic reserve)”에 관한 것입니다. 또는 홀의 설명처럼 “탱크에 남아 있는 가스의 양”입니다.

“60세의 허약한 사람과 80세의 건강한 사람을 비교할 수 있습니다.” 홀은 말했습니다. “80세의 사람은 스트레스를 견뎌낼 수 있을 수 있습니다. 그들은 대장 수술의 스트레스를 관리할 수 있는 충분한 생리학적 여유를 보유하고 있지만, 더 젊고 더 허약한 사람은 그렇지 못할 것입니다.”

허약을 식별하기 위해 홀, 조하닝 및 동료들은 간호 시설 입원 평가에서 처음 사용된 도구인 위험 분석 지수를 차용했습니다.

14개의 환자 중심 질문을 60초 이내에 물어봄으로써 허약 점수가 생성됩니다.

RAI가 이전에 수술 환자에게 적용된 적이 없었기 때문에, 2017년 JAMA 수술에 발표된 연구를 이끈 홀은 환자의 허약 수준이 수술 결과를 예측할 수 있는지 알아보려고 노력했습니다.

그의 데이터에 따르면, 비허약 환자의 저위험 수술은 수술 후 30일에 0.22%의 사망률을 기록하며, 매우 허약한 환자는 그 사망 위험이 10.34%로 급증합니다.

고위험 수술의 경우, 비허약 환자는 수술 후 30일 이내에 1.89%가 사망하는 반면, 매우 허약한 환자는 22.26%가 사망합니다.

이 결과는 홀과 그의 팀에게 “허약한 환자에게는 저위험 수술이라는 것은 없다”라는 만트라를 만들었습니다. 이는 일시 정지의 필요성에 연결됩니다.

환자가 고위험 또는 허약으로 표시되면, 좀 더 긴 외과 의사-환자 대화가 이어지며, 환자의 목표 관점에서 실질적인 위험이 고려됩니다. 여기에는 환자가 타인에게 얼마나 의지하고 싶어하는지, 어떤 위험을 감수하고 싶어하는지 등이 포함됩니다.

오마하 VA 의료 센터에서 해당 치료 계획에 대한 다학제 검토를 통해, 허약한 환자의 수술 후 사망률이 25%에서 8%로 감소하였지만, 조하닝은 자신의 결과를 재생산할 연구 파트너가 필요했습니다.

“그들은 이것을 검증하여, 이 단일 시설 밖에서도 효과가 있는지 확인해야 했습니다.”라고 VA 수술의 국가 책임자이자 피츠버그 출신인 마크 윌슨이 말했습니다.

“그들은 종종 임상 의사들이 환자의 목표가 무엇인지 이해하는 데 시간을 할애하지 않았다는 것을 깨달았습니다. 그들은 환자들이 수술 클리닉에 있기 때문에 수술을 원한다고 가정했습니다. 이것은 그들이 환자 집단을 더 잘 이해하기 위한 더 나은 기회를 찾을 수 있도록 합니다.”

피츠버그에서의 재현은 홀의 감독 하에 이루어졌으며, 그의 환자들은 다음과 같은 말을 들었습니다.

“존스 씨, 오늘 당신이 여기 와서 정말 기쁩니다. 당신의 탈장을 이야기하고 싶지만, 이 탈장을 어떻게 하든지 간에 당신의 삶은 아마도 예전과 같지 않을 것이라는 점을 말씀드리고 싶습니다.” 홀은 환자에게 이렇게 말했습니다. “이 제목은 ‘당신은 문제가 있고, 내가 고칠 수 있습니다.’와는 매우 다릅니다.”

RAI는 단 60초 소요되며, 외과 의사와 만남 전에 수행되어 잠재적인 일시 정지를 준비할 수 있습니다. 그러나 위험, 이점 및 환자 목표에 대한 대화는 여러 번의 방문 또는 여러 치료 제공자에 걸쳐 연장될 수 있습니다, 홀은 말했습니다.

VA 피츠버그에서 적용된 그 일시 정지는 그 이점에 대한 더 많은 데이터를 생성했습니다.

환자의 5명 중 1명이 비수술적 관리 전략을 선호하여 수술을 거부했습니다. 그리고 “프리하빌리테이션(prehabilitation)”이라고 불리는 과정에서, 수술 3주 전부터 운동 훈련을 실시하면 지구력, 보행 속도 및 호흡 압력에서 임상적으로 유의미한 향상을 가져와 회복을 가속화하고 결과를 개선할 것으로 예상된다고 홀은 말했습니다. 그는 2021년 베테랑 건강 관리 혁신 경험( Veterans Health Administration Innovation Experience)에서 수술 일시 정지를 발표하면서 이 사실을 강조했습니다.

그 나머지 증거는 통계가 아닌 인간입니다.

많은 환자들이 일시 정지 초기 단계에서 두려움을 느끼며 미래의 능력과 건강에 대한 현실이 명확해집니다. 하지만 유능한 임상의의 손에 맡겨질 때, 그런 감정은 감사로 변하며, 환자의 우선사항이 존중되고 비수술적 선택조차도 의료 및 정서적 지원을 동반할 것이라는 점이 명확해집니다.

그 일시 정지의 영향은 홀이 거의 연구를 완전히 포기할 뻔했음을 아는 지식으로 더욱 강조됩니다.

수많은 시도가 차질을 빚은 후, 그는 소규모의 친구들과 동료들에게 자신에게 마지막 한 번의 기회가 남았다고 말했습니다. 그 마지막 기회가 바로 수술 일시 정지였으며, 이는 2024년 5월에 존 M. 아이젠버그 환자 안전 및 품질 상을 국가 차원의 혁신 부문에서 수상하였습니다. 이는 전 세계 의료 시설에서 안전 관행을 감독하는 조직인 합동 위원회(The Joint Commission)에서 수여한 것입니다.

이제 홀은 “앞으로 15년에서 20년은 꽤 명확하다”고 말하며, 2시 전화 통화를 데이터로 변환하여 수술 관행을 변화시키고 있습니다.

아, 그리고 그 생명을 구하는 수상 경력이 있는 일시 정지는 어떤 건강 시스템이나 개인 의료 제공자가 자유롭게 사용할 수 있습니다.

“결론적으로, 그것은 옳은 일입니다.” 홀은 말했습니다.

“나는 사람들을 돕기 위해 의학에 들어갔습니다. 나와 함께 일하는 많은 사람들도 마찬가지입니다. 특히 수술은 외과 의사와 환자 간에 아주 독특하고 친밀한 유대가 있습니다. 다른 분야에서도 그런 일이 일어나지만, 그렇게 이루어지는 것은 아닙니다. 나는 사람들에게 정말로 상처를 줄 수 있습니다. 환자와 외과 의사 모두에게 이것은 그런 상처를 최소화하는 방법이며, 항상 옳은 일입니다.”

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