의료 지출에서 사기, 낭비 및 남용 문제는 지불자와 제공자 모두에게 큰 도전 과제가 되고 있으며 일부 추정에 따르면 전체 의료 지출의 최대 10%를 차지한다고 합니다. 이제 새로운 한 기업이 적절한 청구만 지불되도록 지불 프로세스를 강화함으로써 지불자에게 도움을 주고자 하고 있습니다.
지불의 정확성과 무결성에 초점을 맞춘 이 새로운 기업은 550억 달러의 자산을 관리하는 사모펀드인 뉴 마운틴 캐피탈이 주도합니다. 이 기업은 뉴 마운틴의 세 가지 개별 자산인 롤링스 그룹(The Rawlings Group), 아픽시오(Apixio)의 지불 무결성 사업, 그리고 바리스(Varis)의 합병으로 구성됩니다. 이 단체는 너무 새로워서 현재 이름이 없다고 다비드 피에르(David Pierre)가 최근 인터뷰에서 전했습니다. 피에르는 통합 회사의 CEO가 될 것이며, 이전에는 2023년에 CVS 헬스에 80억 달러에 매각되기 전 성공적인 IPO를 가진 시그니파이 헬스(Signify Health)의 COO로 재직했습니다.
피에르는 과거에 보험사가 청구를 정확하게 처리하기 위해 청구를 처음 통과한 후 두 번째 및 세 번째 통과를 거쳐야 한다고 설명했습니다. 이를 위해 그들은 여러 다른 공급업체에 의존해야 했습니다.
“우리가 서로 보완적인 세 개의 최고의 회사들을 통합함으로써, 시장에서 서로 다른 솔루션을 제공할 수 있게 되었습니다.”라고 피에르는 건강 기술 구매자들이 단편적인 솔루션이 아닌 포괄적인 솔루션을 원한다는 점을 강조했습니다.
바리스(Varis)는 3,500만 명 이상의 사람들을 보험하는 30개 이상의 회사에 회수 감사 서비스 및 과지급 식별 서비스를 제공합니다. 롤링스 그룹은 약국 청구 회수 프로그램 및 법률 서비스를 포함한 회수 서비스를 제공합니다. 아픽시오의 지불 무결성 서비스는 AI를 활용하여 사전 지불 청구 검토를 간소화하고 자동화합니다. 회사의 웹사이트에 따르면 그 결과는 정확성, 효율성 및 투명성의 증가입니다.
모든 서비스가 한 곳에 존재함으로써 “첫 번째, 두 번째, 세 번째 통과”의 필요성이 제거됩니다. 이는 과거에 사람의 실수로 처리됐던 것이었기 때문입니다. 이제 기술, 기계 학습, AI가 이를 분석하고 전문가에게 제공하여 결정을 내릴 수 있게 됩니다.”라고 피에르는 덧붙였습니다.
피에르는 이러한 방식으로 기술을 활용하는 것이 “미국의 의료 지출 궤적을 정말로 변화시킬 것”이라고 믿고 있다고도 언급했습니다.
기술이 특히 도움이 될 수 있는 영역 중 하나는 제공자가 제공자와 지불자 간의 계약 조건에 따라 청구를 올바르게 코딩했는지 확인하는 것입니다. 일반적으로 이것은 사람이 대량의 서류를 살펴보아야 합니다.
“이는 전통적으로 인간이 통합해야 했던 수천 페이지의 문서입니다. 그리고 나서 이 문서가 지불되어야 하는지 여부를 결정해야 했습니다. 그러나 기술을 사용하면, 인공지능이 이를 읽고 의료 청구 및 의료 기록을 통해 빠르게 요약할 수 있으며, ‘이 지불은 사람의 개입 없이 즉시 이루어져야 한다’고 판단할 수 있습니다.”라고 그는 설명했습니다.
뉴 마운틴의 새로운 회사는 인력이 개입해야 하는 상황을 식별할 수 있으며, 사용자가 결정을 내릴 수 있도록 모든 데이터를 수집하고 정리할 수 있다고 피에르는 말했습니다. 그는 1,900명의 직원이 있는 이 회사가 수년간의 청구 데이터와 임상의 및 많은 변호사를 보유하고 있어 이 제품이 전문가들에 의해 구축되었다고 언급했습니다.
이 아직 이름이 없는 엔티티는 보험사에 포괄적인 솔루션을 제공하고자 희망하고 있지만, 청구 관리 공간에서는 유나이티드헬스 그룹의 옵텀(Optum)과 코티비티(Cotiviti)와 같은 큰 경쟁자들이 있습니다. 그리고 또한 수많은 작은 포인트 솔루션들도 존재합니다.
“우리가 주요 클라이언트인 대형 국가 건강 계획에 들어가면, 그들은 이 분야에서 10~14개 다른 공급업체를 사용하는 경우가 많습니다. 행정적 복잡성과 이러한 관계를 관리하는 데 필요한 인원 수를 생각하면, 이는 정말 많은 양입니다. 그래서 우리는 이것에 정말 흥미로워하며, 그들에게 지불이 올바르게 행해지도록 보장해주고자 하는 기회를 가져온 것에 대해 매우 기대하고 있습니다.”
피에르는 이 세 개의 엔티티가 현재 1억 6천만 이상의 생명을 보장하는 60개의 건강 계획 클라이언트를 가지고 있다고 언급했지만 특정 이름은 언급하지 않았습니다. 그는 새로운 엔티티가 가져다주는 기술적 역량은 제공자와 지불자 모두에게 환영받을 것으로 예상했습니다.
지불자에게 이득이 되는 부분은 명확하지만, 제공자는 어떻게 혜택을 받을까요? 피에르에 따르면 두 가지 방식이 있습니다. 첫 번째는 회사의 기술이 지불자가 신속하게 지급받도록 하고, 두 번째는 관리 부담을 줄이고 제공자가 적게 지급받는 시간을 줄여준다는 것입니다.
“제공자 그룹이나 건강 보험 계획에 대해 이야기하면, 그들의 목표는 정확성이라는 점을 말씀할 것입니다. 누구가 추가 비용을 원하겠습니까? 누구도 그들이 받아야 할 것보다 적게 지불받기를 원하지 않습니다. 이는 이 산업에서 모두 큰 문제입니다. 그래서 우리는 이를 지불자와 제공자 모두에게 이득이 되는 것으로 보고 있습니다.”라고 그는 말했습니다.
사진: nito100, Getty Images
